What Are Enterococcus？

  • Gram Positive
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E. faecalis，糞腸球菌，佔 80-90%。  
E. faecium，屎腸球菌，佔 5-16%。
  • E. faecium 近年佔 VRE 呈上升趨勢。
  • 首選以 Ampicillin 治療，若有 PCN 抗藥性，則以 Teicoplanin、Vancomycin 治療。
    • Vancomycin：Glycopeptide，較少用，因有耳腎毒性，且輸注要 >1 hr，否則易有 Red Man Syndrome。

Multi drug resistance？

  • 若 Enterococcus 又對 Teicoplanin 與 Vancomycin 產生抗藥性，則稱之為 VRE。
  • 可選藥物為 Linezolid、Daptomycin、Tigecycline。
Tigecycline 在血中濃度不足，通常用以治療 IAI (Intra-Abdominal Infection)
Daptomycin 難以用機器做 MIC，因需要特定 Ca^+^ 濃度才有效果（40 ug/ml）。 若是手工測量 MIC 則誤差大。

Daptomycin

  • 商品名 Cubucin。
  • Lipopeptide，結合到細胞膜導致穿孔，繼而引發凋亡，殺菌型抗生素。
  • Concentration dependent.
  • VRE Usual dosing：8-12 mg/kg QD（High dose）。
  • High dose 須監測 Creatine phosphokinase，CPK > 1000 時考慮 DC。
  • 監測橫紋肌溶解症與肌肉病變，主要表現於近端大片肌痛、痠麻等症狀。
    考慮可暫時停用 Statin 類。
不可用於治療 Pneumonia，因其殺菌效果會被肺部表面活性劑拮抗。
  • 可能引起罕見 Eosinophilic pneumonia（嗜伊紅性球充滿肺部）。
  • Conbinations？
    1. VRE、Complicated、或是任何 High risk 都可使用（Indocarditis）。
    2. 可考慮 Daptomycin 併用 Beta-lactam 類，使細胞壁變薄，使治療所需之 fAUC/MIC 降低。
    3. 若對 Beta-lactam 類過敏，可併用 Fosfomycin (if susceptible)。
    4. 不是所有的 Beta-lactam 都可以（第五代 Cephalosporins）。
      （第五代 Cephalosporins：Ceftaroline 主要用於社區型感染，打不了 Pseudomonas 與 GNB。）
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Ceftaroline  
Imipenem
Daptomycin in children？ 由於 eGFR 比成人高，可能致治療失敗。
  • 若洗腎則於洗完後給藥，對於 TIW 洗腎之 VRE 患者，於隔 3 天之該次劑量需增加 33-50%（須監測）。
    1. 劑量可給到 6、6、9 mg/kg 甚至 8、8、8 mg/kg。
    2. 若是在社區洗腎中心，要考慮提早給藥之狀況（節省時間在洗腎最後一小時同時給藥）。

Linezolid

  • 商品名 Zyvox。
  • Oxazolidinone 類，阻止細菌 Translation，對於 Enterococci 與 Staphylococci 屬抑菌型；對於 Straptococci 屬殺菌型。
  • Oral 生可用率高（~100%）。
  • 軟組織穿透性高。
  • Usual dosing：600 mg Q12H。
重症要考慮 ARC (Augmented Renal Clearance)，腎功能亢進 CrCL > 130。 Linezolid 可考慮 450 mg Q8H（文獻建立在 MIC=1 情況下）。
  • 較好的給藥方式：Loading dose + Continuous infusion (1200 mg/24 hr)。
  • 用超過兩周有機會 Bone marrow suppression。
  • 用於老年患者、Severe renal impairment，易發生 Thrombocytopenia，與 trough 濃度有關，若發生可考慮 TDM 或停用。
  • Linezolid 屬非選擇性可逆 MAO inhibitor，併用 SSRI/SNRI/Opiate 時須監測 Serotonin Syndrome。
Serotonin Syndrome：流汗、躁動、不配合、myoclonus、發抖、發燒、抖動、反射增加、腹瀉、或是心智狀態改變等。
考慮病人是否使用 Methadone、Escitazolam、Citalopram 等。
  • 連續使用有視神經病變風險，停藥可改善。
影響視力藥物：Ethambutol、Isoniazid、Amiodarone。

Tigecycline

  • 商品名 Tygacil。
  • 結構與 Tetracycline 相似，機轉與 Tetracycline 相同。
  • 抑制肽鏈延長與蛋白質合成，屬抑菌型。
Black box warning：與其他適當治療相比，使用替加環素治療的死亡風險增加。故通常留給後線且不單用。
  • 組織穿透力強，但血中濃度很差（老虎怕水，無法治療 bacteremia、UTI），也不能過 BBB。
  • 打不了 1B3P。
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Pseudomonas aeruginosa  
Proteus spp.  
Providencia spp.  
Burkholderia cepacia
  • 主要用於治療軟組織感染與 IAI。
  • 可處理 Imipenem-resistant AB（表此 AB 已對 beta lactam 皆 resistant）。

NOTE: