確認問題

  • 了解病患需求。
  • 收集病患資料。
  • Ex. [M01]、[C01]、[基11]

回答問題

在回答問題之前，請先雙重辨識病患身分。
即使是電話衛教依然要確認身分。
  • 善用手邊工具。
  • Ex. UpToDate、MicroMedex
涉及個人隱私的部分，如精神疾病、性病、AIDS 等，不可電話諮詢，
請**本人**到現場，確認完身分再行諮詢。
  • 藥袋通常只會標示發生率 >10% 之 ADR。
  • 若仿單未標示中毒劑量、處置、安定性，可致電詢問藥廠藥師。
  • 諮詢之 ADR 若是由藥物引起，可通知醫師、給予 Evidence，看要停藥或換藥。
  • 若非藥物引起，請病患儘早就醫。
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Type A 與正常藥理反應有關，可預期的且與劑量有關。
Type B 則為不可預期，無法由已知的作用預知，與劑量無關且通常為致命性的。
Type C 是遲發性反應，慢性毒性、劑量累積造成的畸胎或致癌性。
  • 非藥物相關問題，如檢驗值等，可拒絕諮詢。
不要回答非自己專業的東西，縱使了解也不要告知，拿多少錢做多少事，多說多錯。

常見問題

常用疫苗

  • HPV 子宮頸癌：2 價（保蓓 Cervarix®）、4 價（嘉喜 Gardasil®）、9 價（嘉喜9 Gardasil9®）。
  • 肺炎鏈球菌：7 價（Prevenar®）、10 價（Synflorix®）、13 價（Prevenar 13®）、23 價（PPV23）。
  • 輪狀病毒：口服，Rotarix®、Rotateq®，活性減毒疫苗。
  • 帶狀泡疹：俗稱皮蛇，Zostavax®、Shingrix®。
  • MMR：Measles（麻疹）、Mumps（腮腺炎）、Rubella（德國麻疹）。
  • 兒童疫苗接種時程
  • 各項預防接種間隔時間

兒童相關用藥

  • 幼兒服藥後嘔吐：
    • 未達半小時：補服一劑。
    • 超過半小時：待下次服藥時間再吃。
  • 退燒用藥：
    • Ibuprofen：體溫 > 38°C。
    • Acetaminophen：Q6H 用於退燒、PRN 用於止痛。
    • Diclofenac 塞劑：間隔兩小時。
塞劑若使用半顆，可直接橫剪（學校教直剪），可剪完再開包裝，側躺使肛門露出，不用時可冷藏保存。
  • Lactulose：小兒便祕可用，泡成 < 10 ml，軟便即可停藥。
  • 空腹使用藥物：
    • Azithromycin 日舒®，抗生素。
    • Metopramide 止吐。
  • 耳滴劑：側躺使用，每滴之間間隔 30 秒。
    • 成人：向後上拉。
    • 兒童：向後下拉。
  • 都寶寶、胖胖魚等：兒童太小不會吸，通常不使用此類藥物。（10 歲以上才使用。）
  • 哺乳用藥：可查詢 LactMed。
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藥物不會分泌至乳汁：安全。
藥物會分泌至乳汁：停止哺乳，直至藥品服用完畢。（查詢藥物 PK，等 5-7 個 T1/2 再開始使用。）
但停哺期間，仍可擠出乳汁（丟棄），防止因停哺而停止分泌乳汁。
  • CMV 巨細胞病毒：占新生兒感染最高比例。
    • 症狀：出血性腹瀉、子宮內胎兒發展遲緩、聽力受損。
    • 檢測：
      • 產前：羊水液、MRI。
      • 產後：血液、尿液。
    • 先天性：Primary，透過胎盤傳染，感染風險較高、較嚴重。
    • 後天性：Secondary，經哺乳感染，母體抵抗力較強。
    • 感染風險較高族群：非白人、社經地位低、早產兒、新生兒 ICU。
    • 85-90% 之新生兒感染無症狀。
    • 10-15% 有症狀：小頭症、體重輕、聽力受損、黃疸。
    • 目前無疫苗，且感染症狀不明顯。
    • 病理：CMV 感染 -> 影響 Cytokine（Chemokine CMP-1、Cytokine TNF-alpha，用於調節胎盤成長。） -> 抑制 Trophoblast -> 影響胎盤 -> 絨毛微血管發展↓、水腫。
    • 母體感染目前無藥可治，Valganciclovir 試驗中。
    • 新生兒感染：Ganciclovir，再給 Valganciclovir。

特殊衛教

  • Fosamax®：Alendronate sodium，雙磷酸鹽類，抑制破骨細胞，治療骨鬆，QW 使用，須空腹配服一大杯水，服用完上半身直立至少半小時。
    • 避免刺激食道。
    • 下顎骨壞死併發症（Osteonecrosis of jaw）。
  • NTG 衛教：使用時機，舌下、五分鐘一次，原罐避光保存、怕高溫，開封半年換新。
    （偏遠地區可建議一次無效即就醫，爭取時間。）
  • Statin 類：經 CYP450 代謝（除 Pravastatin 由 Sulfation 代謝），有肌毒性、橫紋肌溶解（Lab data 可見 CK 與 Myoglobin 上升）。
  • Bisacodyl：緩瀉劑，不可磨粉，有穿腸風險。（管灌病患改用塞劑）
  • Cimetidine 併用 Metformin？留意低血糖，Cimetidine 會抑制藥物代謝（增強藥效）。
  • Nystatin：口服生可用率差，多外用，治療口腔念珠菌感染，用含的。
    （幼兒不會含：以棉花棒或紗布沾取塗抹。）
  • Acetylcystein 發泡錠：若使用半顆，可剝半放鋁箔內，或是泡完喝半杯。
  • Smecta®：吸附型止瀉劑，可用水或果汁每包泡成 50-120 ml，與其他藥品間隔 2 小時，TID 服用，沒有電解質功能。
  • Beta agonist 吸入劑：Berotec®、Ventolin®。
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緊急緩解用，應隨身攜帶。
含推進劑，不可放高溫車上。
使用後若無效，每 20 分鐘可使用一次，第三次無效則就醫。
若一下子就失效，最多可重複使用 8 次。
  • 含類固醇吸入劑多不會長期使用，3-6 個月病況穩定後，可改用 Beta agonist 與生活控制。
  • 喉噴劑：局麻、止痛。通常 6 歲以下不使用。
    （若用於 1 歲以下，常是腸病毒造成之喉破，飯前使用減輕痛楚。）
  • 經皮吸收之賀爾蒙藥物避免塗於生殖部位。
  • 月經能否使用陰道塞劑？不需停用。
  • Benzodiazepines 類藥物頻次為 HS 時，可能適應症為解痙（夜痙），先詢問再回答，勿斷定是助眠用。
  • 鐵劑：飯前吸收較好，但改飯後可減少副作用不適。
    • 副作用主要為腸胃問題，腹瀉、便秘皆可能發生。
    • 糞尿變色。
    • 不可與乳製品併服。
    • 與制酸劑、鈣片分開服用（間隔 2 小時）。

醫院筆記

AIDS

  • 母子垂直感染發生率約 50%~80%，但經有效措施可降至 8%。
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AIDS 抗病毒藥物：NRTIs、NNRTIs、PIs、Integrase inhibitor、Fusion inhibitor。
通常是（NRTIs x2）+（NNRTIs x1）or（PIs x1）or（Integrase x1）or（Fusion inhibitor x1）
  • 如何降低垂直感染機會？懷孕 14 周後給予 HARRT。
選用沒有致畸胎性之藥物。
  • 目標是降低母體病毒量至 <1000 copies/ml。
  • 若懷孕 36 周時無法降低病毒量至目標值以下，或感染後至懷孕起超過 36 周，且未曾使用 HARRT，則於 38 周時剖腹產。
  • 產後不可哺乳。
孕婦嬰兒
ZDV 2 mg/kg IV bolus，
then 1 mg/kg/hr IV 直到分娩結束。		口服 ZDV 2 mg/kg QID 6 周。
開始產痛口服 ZDV 600 mg + 3TC 150 mg BID。口服 ZDV 4 mg/kg + 3TC 2 mg/kg BID 7 天。
開始產痛口服 NVP 200 mg。口服 NVP 2 mg/kg。

若服用 NVP 後不到一小時即生產，則嬰兒盡快口服 NVP，48-72 hr 後再給予一劑。
*ZDV=Zidovudine、3TC=Lamivudine、NVP=Nevirapine

新型口服抗凝血劑 NOAC

  • Direct Thrombin inhibitor：Dabigatran
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Dabigatran 不經 CYP450 代謝，由腎臟代謝。
  • Xa inhibitor：Rivaroxaban、Apixaban、Edoxaban
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Rivaroxaban 1/3 由腎代謝，2/3 由 3A4 與 2J2 代謝。
Apixaban 主要由 3A4 代謝。

NOAC 主要用於非瓣膜引起之 AF。

  • Praxbind®：Idarucizumab，專一性單株抗體，對 Dabigatran 有高度親和力。
  • 若出血，先局部止血，NOAC 停 1~2 個劑量（內視鏡前亦同）。
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Duration 約 24 hr，分解後不再 Bind 住 Dabigatran，不影響凝血功能。
24 hr 後若需使用可再給予。
經肝分解、腎排除，不需調整劑量。
目前尚無孕婦與兒童之安全性之報告。
  • Case：病患腦中風到院：
    詢問最後一次服用 Dabigatran 之時間，若已超過 12 hr，且凝血功能正常^*^，可給予 t-PA 溶解血栓。
    *測 PTT、aPTT，但耗費時間長，易超過黃金 3 hr，故常直接給予 Dabigatran 再給 t-PA。

洗腎

  • EPO（Erythropoietin）不足。
    1. 慢性發炎，刺激造成 Hepcidin 增加，鐵吸收進而減少。
    2. 缺鐵。
    3. 缺蛋白質。
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CKD w/o HD，Hb < 10 g/dl 可用 ESA。
CKD w/ HD，Hb 9-10 g/dl 可用 ESA。
Target is Hb >11.5 g/dl。
EPO =/= ESA
EPO = 促紅細胞生成素 Erythropoietin，由腎臟產生，用於製造紅細胞。
ESA = 促紅細胞生成素刺激劑 Erythropoietin-Stimulating Agents，通常用於患有長期腎臟疾病和貧血的人（man-made version of natural erythropoietin）。
Epoetin alphaEpoetin betaDarbepoetin alpha
商品名Eprex®Recormon®NESP®
T1/2IV 4-11 hr
SC 19-25.3 hr		IV 8.8-10.4 hr
SC 24 hr		IV 18-25.3 hr
SC 48.8 hr
  • Roxadastat®，HIF-PH inhibitors，穩定缺氧誘導因子，進而刺激 EPO 的合成。
  • Pure Red-cell Aplasia（PRCA），純紅血球生成不良，少數的病患在使用 EPO 後，出現中和紅血球生成素的抗體（anti-EPO antibody）。
  • 補充：
    1. Folic acid
    2. Vit. B12（素食者尤缺，通常洗腎完口服）
    3. Fe
    4. 通常不建議自行補充 Ca、Vit.，脂溶性藥物會堆積，洗腎無法處理。
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Fe 目標：
HD-CKD：Serrum Ferrintin > 200，TSAT > 20%
nonHD-CKD：Serrum Ferrintin > 100，TSAT > 20%

TSAT=Transferrin Saturation

  • 洗腎共病：
    1. 高血鉀：Loop diuretics。限制鉀攝取：香蕉、楊桃、哈密瓜、橘子。
    2. 高血磷：降磷劑。
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Alugel：Al(OH)3，含鋁致失智，現已少用。
Lanthanum carbonate
Calcium acetate
Calcium carbonate
Sevelamer hydrochloride or carbonate：tab or gel，吸附性樹脂。
iPTH > 375 or P x Ca > 70，不建議用鈣來降磷。
（iPTH 正常 75）
・ Calcium
 。 飯中：降磷
 。 飯後：補鈣
・ Potassium citrate：用於尿路結石，補鉀為 off-lable use。
・ 一般 KCL 一支可補 2.54 mEq 的鉀，受限於給藥途徑容忍度：
 。 周邊：濃度 < 40 mEq/l、流速 < 20 mEq/hr，否則易周邊靜脈炎。
 。 口服：腸胃可容忍 120 mEq。
  • Minoxidil：用於洗腎病患之高血壓。K+ channel opener，亦可治療雄性禿。
有皮膚穿透性、致畸胎性，不上包藥機。

類固醇強弱

Potency chart

菜花

  • Podophyllotoxin：Wart Del 汰疣凝®。連續 3 天 BID 並停用 4 天，最多使用 1 個月。
  • Polyphenon E：Veregen®，局部外用植物用藥，機轉未明。TID 最多使用 4 個月。
  • Imiquimod：Aldara®，免疫調節劑。TIW 使用，6-10 hr 後要洗掉，最多使用 4 個月。
    （類似抗病毒，可連續使用 3 天並停用 4 天，或是 QOD 使用。）

賀爾蒙製劑

  • 有心肌梗塞風險，中風病史者慎用，有 DVT 風險。
  • 副作用：噁心、不適、不明原因之陰道出血（停藥回診）。
  • 多由肝代謝，肝病患者不用。
  • 曾有乳癌、子宮內膜癌者不用。
  • 致癌？長期使用 3-5 年才有可能。
    告知為何要吃（停經症狀：熱潮紅、心悸、睡不好、盜汗），提高順從性完成療程。
    且醫院會持續檢查，調整劑量，無須過度擔心。
  • 雌激素：刺激子宮內膜，異常增生，長期致子宮內膜癌。
  • 黃體素：可拮抗雌激素之刺激作用，避免子宮內膜癌變。
    • 沒有黃體素參與之子宮內膜，微血管末端螺旋不足，穩定差、易出血。
  • HRT 賀爾蒙替代療法：改善停經症狀。
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子宮已切除：可單用雌激素。（沒有子宮內膜可受刺激）
子宮未切除：需併用黃體素。（保護子宮內膜）
但 HRT 仍有致靜脈血栓與乳癌之風險。
  • HRT 藥物數量不同：
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21 顆：常用於還有月經，模擬一個月停用 7 天。
28 顆：常用於已停經。（但有的藥物已有設計 7 天 Placebo。）
  • 無排卵性之功能失調性出血：佔多數，主因為無黃體抑制致內膜過度生長，基質不穩、脆弱、易出血。
    • 可考慮使用黃體素製劑。
  • 子宮內膜異位：
    • Visanne®：異位寧，黃體素製劑。
    • Mirena®：密蕊娜，置於子宮內，亦可避孕及治療經血過多，黃體素製劑。
    • Gestrinone®：Dimetriose，抑制卵巢排卵，排卵停止後子宮內膜也應停止成長，BIW 於月經第 1、4 天使用；或是 Q3D 使用。
    • Danazol®：抑制 FSH、LH，造成停經，BID or TID 使用，具雄性化作用、多毛、體重上升，現已少用。
  • Clomiphene：排卵劑，於月經第 5 天開始 QD 或 BID 使用，剛好 10 天時排卵。
用於男性屬 off-lable use，促進促性腺激素的分泌，改善精液品質。健保不給付。

偏頭痛

  • 急性發作：
    • Sumatriptan：商品名 Imigrain®，最多 300 mg/day，具致畸胎性。
    • Ergotamine：
      • 1 mg/tab，急性發作時 2# STAT，未改善每 30 分鐘 1#，最多 6#/day，最多 10#/week。
      • 常與 Caffeine 複方，有血管收縮、增效的作用。
      • 注意有子宮收縮效果，懷孕禁用。
・ Sumatriptan 轉換至 Ergotamine：間隔至少 6 小時。
・ Ergotamine 轉換至 Sumatriptan：間隔至少 24 小時。
・ 以上兩種藥皆用於急性發作，不可用於長期預防，亦不可同時使用。

骨質疏鬆

  • Bisphosphate 雙磷酸鹽類：下顎骨壞死。
骨癌、高血鈣骨鬆
ClodronateAlendronate QW
Pamidronate IVFFosamax® QW
（Alendronate + Calecalciferol）
Ibandronic acid Bondronate®Ibandronic acid IV Q3M Bonviva®
Zoledronic acid 4mg IVF Zometa®Zoledronic acid 5mg IVF Q12M Aclasta®
  • RANKL inhibitor：Denosumab
骨癌、高血鈣骨鬆
Denosumab 120mg Q4W XGEVA 癌骨瓦®Denosumab 60mg Q6M Prolia 保骼麗®

  • Teriparatide：Forteo 骨穩®，副甲狀腺素類似物，增加成骨細胞活性及數量，促進骨生長。

  • 停經後骨鬆，無骨折：給 SERMs（Selective estrogen receptor modulators），Raloxifene、Tamoxifene。

特殊調劑

共同

  • 醫院空調：ISO Class 7（FS Class 10000）。
  • TPN：
    • 清淨室：ISO Class 7。
    • 調配台：ISO Class 5，風速 90 ft/min，直徑 0.3 um 過濾率達 99.97%。
  • 化療：
    • 清淨室：ISO Class 8。
    • 調配台：ISO Class 5。
    • 生物安全櫃 BSC Class 2 Type B2。
      細胞毒性 Cytotoxin 可藉由呼吸吸入或皮膚接觸。
  • 換氣頻率：30 次/hr。
  • ISO Class – 3 = FS Class 之十次方。

TPN

  • 分為：Hepatic、Peripheral、Renal、Standard、Neonate PN、Newborn start PN。
  • 內含 Dextrose、Amino acid、脂肪乳劑、Vit.、微量元素、電解質、水。
    1. 胺基酸：腎代謝，故 ESRD 患者只給必需胺基酸。肝功能不佳者則不給支鏈、芳香族胺基酸。
    2. 補磷：最佳是磷酸鈉，但已停產，改用磷酸鉀。
  • 磷鈣沉澱：
    • 胺基酸越高，磷鈣相容度越高。
    • 糖越高，磷鈣相容度越低。
    • 溫度越高，磷鈣相容度先低後高。
最好使用有機磷、有機鈣，較不易沉澱，但是價格高，與無機差在 KSP 解離率。
  • 商業配方：電解質已加在胺基酸內，周邊與中央品項可能相似，分開存放防拿錯。
  • TPN 為高警訊藥品，常見併發症：
    • 機械性：氣胸、血胸。
    • 感染性：無菌操作、尖端培養。
    • 代謝性：高血糖、電解質不平衡、膽汁積鬱。
  • 微量元素 Trace：鉻、銅、錳、鋅、硒（唯一每天給之微量元素）。
通常給予 TPN 三周後監測，Cu、Zn 低下才給 Trace，且除了 Cu、Zn 之外其他測不到。若 Zn 低下可單獨給 Zn，其餘低下則直接給 Trace。
  • TPN 配置順序：磷 -> 胺基酸（具兩性結構，可安定電解質） -> 電解質 -> … -> 鈣。
  • 0.9% NaCl 等滲：9g NaCl / 1L H2O -> 其中 9g NaCl 之莫爾濃度為 9/58.5（分子量 58.5）= 0.1538，即在 1L H2O 中之滲透壓為 0.1538*2（當量）/L = 0.307 Osm/L = 307 mOsm/L。

零散知識：

  • Aggrenox®：用於減少腦中風病人之復發。
    • Dipyridamole：抑制 Adenosine 攝取，致血管擴張。
    • Aspirin：抗血小板。
  • Baclofen 為一肌肉鬆弛劑，可用於腦外科（腦創傷之腦內高壓之嚴重痙攣）。
用於老人可能造成譫妄症。
  • Mefenamic acid：Ponstan®，NSAID，直肛科 2# BID 用於痔瘡開刀，可抗發炎、消腫（腫會造成便意）。
  • Indomethacin：NSAID。
    • 痛風急性期止痛。
    • 可抑制 PGE 合成，抑制子宮收縮。
    • 1 mg 針劑：小兒動脈閉鎖不全。
  • Celecoxib：COX-2 inhibitor 類藥物，可防癌細胞轉移（減少癌細胞與血管壁之黏附力）。
  • Leuplin depot®：Leuprorelin，LH-RH 相似，用於前列腺癌、子宮內膜異位、中樞性性早熟症、子宮肌瘤引起之經血過多及貧血而預計進行手術切除者、停經前乳癌。
  • Pegylated Interferon alfa-2a：治療慢性 B 肝、慢性 C 肝，抑制病毒於細胞中繁殖、抑制細胞增殖、免疫調節。
    常有 flu-like symptoms，會搭配 Acetaminophen。
  • C 肝用藥：Paclatasvir、Asunaprevir，常用 14 天。
  • Ruxolitinib：用於骨隨纖維瘤。
  • Tocopherol®：即 Vit.E，用於末梢血管循環障礙時健保有給付。（普通 Vit. 健保不給付）
  • Deferasirox®：促進鐵於糞便中的排除，治療地中海型貧血因長期輸血造成的鐵堆積。
  • Ketosteril®：複方胺基酸補充。